Пенетрирующая язва

  Патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение и прогноз при пенетрирующей язве. Пенетрирующая язва – проникновение ее в смежный орган. При этом разрушаются все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и дном язвы становится тот орган, в который она проникла. Общим между прободением и пенетрацией язвы является то, что при том и другом осложнении разрушаются все слои стенки, в которой образуется отверстие. При прободении через это отверстие содержимое попадает в брюшную полость, что вызывает перитонит, а при пенетрации отверстие прикрывается тем органом, в который язва проникла (орган становится дном проникающей язвы). Кислое содержимое желудка действует на этот орган и вызывает в нем клеточную воспалительную реакцию, создающую защитный вал от переваривающего действия желудочного сока.

  Механизм проникновения язвы в орган различный. В случае непосредственного контакта поджелудочной железы с луковицей двенадцатиперстной кишки язва разрушает все слои и дном язвы становится прилегающая головка поджелудочной железы. Поражение стенки желудка с проникновением язвы до серозного покрова вызывает его воспаление с отложением фибрина. Происходит приклеивание желудка к близлежащему органу. Фибринные отложения прорастают соединительной тканью, наступает сращение двух органов. Дальнейшее разрушение язвы сопровождается разрушением серозного покрова и образовавшихся соединительнотканных сращений, которые предупреждают попадание содержимого желудка в брюшную полость.

  В зависимости от локализации язва может пенетрировать в различные органы и анатомические образования. Чаще язва пенетрирует в поджелудочную железу (головку и тело), малый сальник, печеночно-двенадцатиперстную связку, желчный пузырь, печень и переднюю брюшную стенку. Реженаблюдается пенетрация в забрюшинное пространство, селезенку, диафрагму, правый желудочек сердца, брюшную аорту, воротную вену и поперечную ободочную кишку.

Клиническая картина

  Проявления пенетрации язвы имеют свои особенности. В анамнезе можно выявить период обострения болезни, который сопровождается сильными болями в зоне локализации язвы несколько дней (период пенетрации). Само течение такой язвы сопровождается более сильными, чем обычно, болями в эпигастрии с иррадиацией, типичной для того органа, куда проникает язва. С момента пенетрации течение язвенной болезни более упорное и тяжелое, теряется сезонность и периодичность, более выражен диспептический синдром. Появляются симптомы пораженного органа. При пенетрации в поджелудочную железу наблюдаются не только опоясывающий характер сильной боли, но и признаки панкреатита с повышением активности амилазы и трипсина. Настойчивое противоязвенное лечение при пенетрации неэффективно, периодически выявляется повышение температуры тела (выше 37ºС) и невыраженные воспалительные изменения в общем анализе крови. С помощью реакции Грегерсена можно обнаружить следы крови в кале. Пальпаторно отмечается резкая болезненность в зоне расположения язвы и ее пенетрации. Желудочная секреция резко повышена, а кислотность сока достигает максимума, как и его ферментативная активность.

Диагностика пенетрирующей язвы

  При рентгенологическом исследовании выявляется очень глубокая необычная ниша, выходящая за пределы контура желудка. Иногда в нише (особенно на малой кривизне) находится горизонтальный уровень жидкости с пузырьком воздуха над ней.

  Пальпаторно определяется резкая болезненность наряду с ограниченной подвижностью желудка в этом месте (желудок невозможно сместить при пальпации).

  Эндоскопическим исследованием выявляется глубокая язва с некротическими краями и дном, с резким ограничением подвижности стенки в этом месте (симптом фиксации стенки). При введении воздуха все стенки расправляются, кроме зоны расположения язвы.

Лечение пенетрирующей язвы

  Лечение пенетрирующей язвы хирургическое. Операция показана в связи со страданиями больного, неэффективностью медикаментозного лечения и отсутствием надежды на самостоятельное заживление. Считается, что пенетрирующая язва не может зажить даже при самом настойчивом медикаментозном лечении. Показанием к операции служат и развившиеся патологические изменения в пораженном органе. Если язва проникла в брюшную аорту или поперечную ободочную кишку, задержка с операцией может привести к массивному смертельному кровотечению или образованию желудочно-толстокишечной фистулы. В первом случае спасти больного невозможно, а во втором – операция очень тяжелая для больного и для хирурга.

  Операция сводится к резекции желудка вместе с язвой. Вначале отделяют желудок от того органа, в который произошла пенетрация. При этом образуется дефект в стенке желудка, удаляемый вместе с резецируемой частью органа. В некоторых случаях после отделения желудка от пораженного органа язву-дефект иссекают, ушивают стенку желудка и выполняют ваготомию с дренирующей операцией или без нее.

  При хирургическом лечении пенетрирующей язвы летальность не превышпет 3 – 5%. Положительные результаты достигают 94% от числа оперированных.

Лечение пенетрирующей язвы по систем Виктора Тетюка